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本店　うれしのＡコープ店   イオン久居店　松菱店   マックスバリュ津北店

配達をご希望⇒請求書をご注文主様にお送りいたします。
※配達は￥3,300以上からお受け致します。
自店配達区域外は、花キューピットにてお花代＋￥550にてご手配致します。

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日付 ※
※ご注文日より3日後以降で選択下さい。お急ぎの場合は、直接お電話ください。
時間（24時間表記） ※  迄
品種 ※ アレンジメント　花束   鉢物　胡蝶蘭   観葉植物   祝生花　供花   その他　
個数 ※  個
お花代（税抜） ※  円 *半角でご入力下さい
税込金額  円（税込）
メッセージ種類 ※ カード　名札   なし
ある場合は、メッセージ内容や名札名など、下記にお書き下さい。
用途 ※ 誕生日　御祝   お見舞い　お供え   その他　
イメージ ※ 華やか　かわいらしく   派手に　シックに   おまかせ
その他　
備考